Van röntgenfoto tot rekening from Nederlandse Zorgautoriteit on Vimeo.
In 2005 introduceerde het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport de DBC-financieringssystematiek voor alle ziekenhuizen (en zelfstandige behandelcentra). De overheid wilde met dit DBC (Diagnosebehandelcombinatie) systeem marktwerking in de gezondheidszorg stimuleren, en bevorderen dat patiënten en verzekerden bewust kiezen voor zorg. Tevens zou de systematiek moeten leiden tot meer transparantie in de zorg. Met ingang van 1 januari 2012 zijn, middels het DOT (DBC's op weg naar transparantie) traject, verbeteringen aangebracht in de DBC declaratie systematiek. De declarabele prestaties worden nu niet meer uitgedrukt in DBC's, maar in DBC-zorgproducten. Het doel hiervan is vereenvoudiging van het DBC-systeem.
Wat is een DBC-zorgproduct?
- Een DBC-zorgproduct omvat alle activiteiten (consulten, opnames, operaties, röntgenfoto's etc.) die nodig zijn om een aandoening of ziekte te diagnosticeren en/of behandelen, binnen een bepaalde periode.
- De looptijd van deze periode is afhankelijk van de zorgactiviteiten die plaats hebben gevonden. De maximale looptijd van een DBC-traject bedraagt 120 dagen.
- Rekenregels bepalen wanneer een (deel)afsluiting van een DBC-traject wordt gedaan. Door toepassing van de rekenregels kan het zijn dat uw behandeling is 'opgeknipt' in meerdere periodes.
- Na afloop van elke periode geven zorgaanbieders aan de zogeheten grouper door welke zorg zij precies geleverd hebben. De grouper is een landelijke webapplicatie welke een DBC-zorgproduct definieert uit de zorgactiviteiten die binnen de betreffende periode zijn aangeleverd.
- Dit product wordt vervolgens in rekening gebracht bij uw zorgverzekeraar. Iedere declaratie kan van invloed zijn op uw eigen risico. Hierover leest u later meer.
- In een DBC-zorgproduct is de zorg voor een patiënt, met een bepaalde zorgvraag, gegroepeerd.
- De combinatie van zorgactiviteiten die zijn uitgevoerd en de diagnose die de medisch specialist gesteld heeft zijn bepalend voor de afleiding tot een DBC zorgproduct.
- Omdat het DBC-zorgproduct pas achteraf wordt gedefinieerd, kan de hoogte van het bedrag dat in rekening wordt gebracht ook pas achteraf definitief worden vastgesteld. Daardoor kan het zijn dat uw zorgverzekeraar pas een half jaar na plaatsvinden van een bepaalde zorgactiviteit de factuur ontvangt.
Hoe wordt het prijskaartje van een DBC zorgproduct bepaald?
De DBC-systematiek, en daarmee het tarief wat in rekening wordt gebracht, is gebaseerd op de gemiddelde kosten die voor een behandeling worden gemaakt. Mogelijk betaalt u bij een operatie aan uw schouder bijvoorbeeld ook een klein deel voor de microbioloog, ongeacht of u een uitgebreid bloedonderzoek hebt gehad. Dit komt voort uit het gegeven dat de microbiologische onderzoeken bij een deel van de schouderoperaties nodig zijn. Die kosten worden verdeeld over alle patiënten met deze bepaalde schouderoperatie. Dit maakt dat, afhankelijk van de activiteiten die noodzakelijkerwijs zijn uitgevoerd, het in rekening gebrachte tarief voor de ene patiënt mee kan vallen terwijl voor een andere patiënt het tegenovergestelde het geval is. Het vooraf inschatten van de totale kosten voor uw behandeling is in veel gevallen lastig. Tijdens de behandeling kan bijvoorbeeld blijken dat een operatie noodzakelijk is terwijl dit aanvankelijk niet nodig leek. Dit is van invloed op de kosten van uw behandeling.
Hoe verloopt de vergoeding?
De kosten voor uw zorg worden in principe rechtstreeks ingediend bij uw verzekeraar. Bij bepaalde behandelingen is het mogelijk dat u de kosten (gedeeltelijk) zelf moet betalen, dit is afhankelijk van uw polisvoorwaarden. U dient tevens rekening te houden met de hoogte van uw eigen risico: ook hierdoor is het mogelijk dat u (een deel van) de rekening zelf moet betalen. Uw zorgverzekeraar kan u hierover informeren. In de volgende gevallen gaat de factuur niet rechtstreeks naar uw verzekeraar:
- Uw zorgverzekeraar heeft (voor uw behandeling) geen contract afgesloten met kliniek ViaSana (bijvoorbeeld bij bepaalde buitenlandse verzekeraars).
- Uw verzekeringsgegevens zijn niet bekend, onjuist, of niet meer geldig.
Wanneer uw zorgverzekeraar geen contract heeft met kliniek ViaSana, moet u mogelijk (een deel van) de kosten zelf betalen. ViaSana brengt dan het zogenaamde passantentarief in rekening aan u als patiënt of aan de zorgverzekeraar. Door goede afspraken met de zorgverzekeraar te maken, probeert ViaSana te voorkomen dat u zelf de rekening ontvangt. Kijk hier voor een overzicht van zorgverzekeraars waarmee kliniek ViaSana in 2024 een contract heeft afgesloten.
Wanneer wordt uw eigen risico verrekend?
Uw totale behandeling kan bestaan uit één traject, maar kan in andere gevallen opgeknipt zijn in meerdere deeltrajecten. De (deel)afsluitingen worden bepaald volgens rekenregels waarop ViaSana geen invloed kan uitoefenen. Evenals andere zorgaanbieders is ViaSana verplicht om te factureren aan de zorgverzekeraar die bij de start van een (deel)traject uw verzekeraar was. De startdatum bepaalt dus bij welke zorgverzekeraar uw declaratie ingediend wordt, maar ook bij welke verzekeraar en over welk jaar uw eigen risico verrekend wordt. Pas wanneer het definitieve DBC-zorgproduct is gedefinieerd, wat zoals eerder beschreven tot 120 dagen kan duren, kan worden gefactureerd. U dient er dus rekening mee te houden dat over een gepasseerd jaar alsnog declaraties kunnen worden ingediend.
Voorbeeld 1
15 december 2023 bezoekt u voor de eerste maal een specialist binnen Viasana wegens knieklachten. Een DBC-traject wordt gestart. Op 4 januari 2024 wordt een röntgen onderzoek uitgevoerd, waaruit blijkt dat u een totale knie operatie moet ondergaan. Deze vindt plaats op 26 januari 2024. 3 dagen later, op 29 januari 2024, wordt u ontslagen uit de kliniek. Volgens de rekenregels sluit uw DBC-traject (wat op 15 december 2023 startte) 42 dagen na ontslag op 11 maart 2024. Na sluiting wordt het traject naar de landelijke grouper gestuurd welke een zorgproduct definieert. Dit zorgproduct wordt bij de verzekeraar in rekening gebracht waar u in 2023 verzekerd was (het DBC-traject kent immers een startdatum in 2023). Uw eigen risico wordt (indien nog niet verbruikt) tevens over het jaar 2023 verrekend. Op 3 mei 2024 bezoekt u de specialist voor een laatste controle na uw operatie. Het initiële DBC-traject dat is gesloten op 11 maart 2024 wordt automatisch vervolgd door een vervolg DBC-traject. Dit vervolg subtraject kent dientengevolge, aansluitend op het initiële DBC-traject, een ingangsdatum van 12 maart 2024. Volgens de rekenregels heeft dit vervolg subtraject een maximale looptijd van 120 dagen en sluit het op 10 juli 2024. Een eventuele verrekening van uw eigen risico vindt over het jaar 2024 plaats.
Voorbeeld 2
3 augustus 2023 bezoekt u voor de eerste maal een specialist binnen Viasana wegens knieklachten. Een DBC-traject wordt gestart. Na onderzoek blijkt een operatie niet direct geïndiceerd. De specialist raadt u eerst een behandeling bij de fysiotherapeut aan (waarvan eventuele vergoeding buiten de DBC-systematiek en buiten ViaSana om gaat). Volgens de rekenregels heeft het initiële DBC-traject een maximale looptijd van 90 dagen en sluit het dientengevolge op 1 november 2023. Na sluiting wordt het traject naar de landelijke grouper gestuurd welke een zorgproduct definieert. Dit zorgproduct wordt bij de verzekeraar in rekening gebracht waar u in 2023 verzekerd was (het DBC-traject kent immers een startdatum in 2023). Uw eigen risico wordt (indien nog niet verbruikt) tevens over het jaar 2023 verrekend. Uw initiële DBC-traject, wat op 1 november 2023 is gesloten, wordt vervolgd door een vervolg DBC-subtraject. Dit subtraject kent, aansluitend op het eerste DBC-traject, een ingangsdatum van 2 november 2023.
Wegens aanhoudende klachten brengt u 5 januari 2024 weer een bezoek aan de specialist. Na onderzoek blijkt dat u een kijkoperatie moet ondergaan, welke plaatsvindt op 25 januari 2024. Dezelfde dag word u ontslagen uit de kliniek. Volgens de rekenregels sluit een DBC-traject in geval van een operatie 42 dagen na ontslag uit de kliniek. In uw situatie zou dat betekenen dat het vervolg DBC-subtraject (wat op 2 november 2023 startte) op 7 maart 2024 zou sluiten. Omdat een vervolg DBC-subtraject een maximale looptijd van 120 dagen heeft sluit het traject echter al eerder wegens het bereiken van de maximale looptijd, namelijk op 1 maart 2024. Na sluiting wordt het traject naar de landelijke grouper gestuurd welke een zorgproduct definieert. Dit zorgproduct wordt bij de verzekeraar in rekening gebracht waar u in 2023 verzekerd was (het DBC-traject kent immers een startdatum in 2023). Uw eigen risico wordt (indien nog niet verbruikt) tevens over het jaar 2023 verrekend. Op 15 maart 2023 bezoekt u de specialist voor een laatste controle na uw operatie. Het initiële DBC-traject dat is gesloten op 1 maart 2024 wordt automatisch vervolgd door een vervolg DBC-traject. Dit vervolg subtraject kent dientengevolge, aansluitend op het initiële DBC-traject, een ingangsdatum van 2 maart 2024. Volgens de rekenregels heeft dit vervolg subtraject een maximale looptijd van 120 dagen en sluit het op 30 juni 2024. Een eventuele verrekening van uw eigen risico vindt over het jaar 2024 plaats.