Column Martijn Brinkman | Knieprothese vervangen? Stel 4 simpele vragen

vrijdag 7 december 2018

Een knieprothese kan vervangen worden. De resultaten van een dergelijke operatie zijn sterk afhankelijk van de oorzaak van de klachten. Veel patiënten vragen zich af hoe lang een knieprothese mee kan gaan. De knieprotheses van tegenwoordig zijn van zeer goede kwaliteit, het moeten vervangen van een prothese door slijtage van de prothese onderdelen zelf komt daarom relatief weinig voor. Slechts 12% van alle vervangingen wordt om die reden gedaan*.

Als een prothese vervangen moet worden heeft dit dus vaak een andere reden. Zo kan er bijvoorbeeld sprake zijn van instabiliteit, of de prothese kan verkeerd geplaatst zijn, waardoor hij uiteindelijk los kan laten van het bot. De precieze oorzaak kan worden achterhaald middels verschillende onderzoeken. Denk bijvoorbeeld aan lichamelijk onderzoek of beeldvormende onderzoeken zoals het maken van een CT-scan. Door het stellen van een viertal simpele vragen krijg ik als revisie-specialist vaak al een goed beeld van het onderliggende probleem.

'Heeft de prothese ooit gefunctioneerd zoals u verwacht had, of is het vanaf dag 1 niet goed naar uw idee?'

Vraag 1. Bent u ooit tevreden geweest?

Wanneer de patiënt bijvoorbeeld direct na de plaatsing van de knieprothese een instabiel gevoel heeft, kan het zo zijn dat de balancering van de prothese binnen de spanning van de eigen nog aanwezig kniebanden niet helemaal goed is, in sommige zeldzame gevallen zijn de banden beschadigd tijdens de operatie. Ook kan blijken dat de prothese net niet helemaal goed, of, anders gezegd, verkeerd geplaatst is. Als de klachten pas na een aantal jaar optreden kan het bijvoorbeeld zijn dat de knieprothese los is gaan zitten (wat ook weer vele mogelijke oorzaken heeft). Patiënten waarbij de prothese heeft losgelaten kunnen over het algemeen een goed resultaat verwachten van een revisie. Helaas kan het ook zo zijn dat de prothese nooit goed gefunctioneerd heeft in de ogen van de patiënt omdat de verwachtingen verkeerd waren. Het blijft een kunstgewricht, u krijgt uw 'oude' jeugdige knie niet terug.

'Voordat u de knieprothese kreeg, had u pijn in de knie; de pijn die u nu hebt, is dat diezelfde pijn of is dat andere pijn?'

Vraag 2. Heeft u nu een andere pijn?

Als iemand exact dezelfde pijn heeft als voor de prothese plaatsing, dan is het zeer waarschijnlijk dat de pijn voor de operatie niet afkomstig was uit de knie zelf, maar ergens anders vandaan kwam. Het is dan helaas zeer onwaarschijnlijk dat een nieuwe operatie aan de knie de pijn wel gaat wegnemen. Als daarentegen de artrose pijn weg is en er in plaats daarvan nu duidelijk andere pijn is in de knie, moet gezocht worden naar waar die pijn vandaan komt. Soms zegt de patiënt; het wringt sinds de operatie in de knie, de prothese voelt te groot, mijn voet staat sinds de operatie naar buiten toe. Een mogelijke oorzaak kan een knieschijfprobleem zijn door een verkeerde plaatsing. Maar ook een probleem met de spanning in de banden, of een loslating (als de klachten pas later gekomen zijn) kunnen oorzaken zijn.

'Hebt u kort na de operatie problemen gehad met de genezing van de wond; is er lang lekkage geweest, hebt u in verband daarmee een operatie ondergaan en/of antibioticum gebruikt?'

Vraag 3. Zijn er problemen met de wond geweest?

Als er direct na de plaatsing van de prothese een wondinfectie of knieinfectie geweest is, dan kan het zijn dat een sluimerende achtergebleven infectie de oorzaak is van het loslaten of stijf worden van een knieprothese. Het kan ook zo zijn dat er ergens anders in het lijf een, misschien iets verwaarloosde, infectie heeft gezeten, waarbij de bacterie via de bloedbaan op de prothese is terecht gekomen. Denk aan een blaasontsteking, longontsteking, een ontstoken kies of een ontstoken wond elders op het lijf. Mensen zeggen bijvoorbeeld in het ziekenhuis te hebben gelegen door een longontsteking. Ze kregen dan kort daarna pijn aan de knie. Mensen met een infectie aan hun knieprothese kunnen niet in ViaSana behandeld worden; in het geval van een infectie wordt doorverwezen naar een algemeen ziekenhuis waar behandeling van dit probleem wel plaats kan vinden. Vaak weet je op het moment van verwijzing niet of er sprake is van een infectie, andere onderzoeken vooraf kunnen wel plaatsvinden in de kliniek.

'Als u de knie gebruikt, kunt u er dan op vertrouwen, of voelt hij instabiel, zakt u er bijvoorbeeld doorheen?'

Vraag 4. Kunt u op uw knie vertrouwen?

Zoals gezegd, de prothese wordt geplaatst tussen de spanning van de eigen binnen- en buitenband en soms de eigen achterste kruisband. Als die spanning niet ongeveer symmetrisch verdeeld is in alle richtingen kan het zijn dat de prothese/knie daardoor niet stabiel voelt. Dit kan van begin af aan het geval zijn. Maar het kan ook later ontstaan door bijvoorbeeld een val waarbij een van de banden beschadigd is geraakt. Als de abnormale schuifkrachten door het gebrek aan stabiliteit maar groot genoeg zijn, kan de prothese hierdoor zelfs los laten. Het tijdelijk dragen van een stabiliserende brace kan duidelijkheid geven of de instabiliteit de reden van de klachten is. Een duidelijke instabiliteit is goed te verhelpen door het vervangen van de prothese. Er wordt dan gekozen voor een ander type prothese die niet meer afhankelijk is van de banden. Eventueel aanwezige pijnklachten zijn minder goed voorspelbaar te verhelpen met een nieuwe operatie.

Ik heb de vragen beantwoord en nu?

De antwoorden op deze vragen zetten mij (de revisie-specialist) op het spoor van de mogelijke oorzaak. De volgende stap is het lichamelijk onderzoek en aanvullend onderzoek gericht op het aantonen van het vermoedde probleem. Denk bij aanvullend onderzoek aan; speciale röntgenfoto's, een Ct-scan, een infectiescan, maar ook aan bloedprikken of een punctie in de knie. Soms is het nodig een kijkoperatie te doen, waarbij hapjes weefsel genomen worden. Deze worden dan onderzocht op de aanwezigheid van een bacterie.

De meest voorkomende problemen na het plaatsen van een knieprothese zijn:

• instabiliteit,
• loslating,
• infectie,
• plaatsingsfout,
• knieschijfproblemen,
• stijfheid,
• en slijtage van de prothese onderdelen.

Al deze oorzaken lopen in elkaar door. Een plaatsingsfout kan leiden tot knieschijfproblemen, maar ook tot loslating of instabiliteit. Een infectie kan loslating veroorzaken, maar ook stijfheid. Een klein deel, 0.9%*, van de protheses moet binnen een jaar vervangen worden, doordat er een probleem is dat direct te wijten is aan de plaatsing.

Helaas is het zo dat niet alle problemen even goed voorspelbaar te verhelpen zijn. De volgende klachten zijn niet te behandelen met een nieuwe operatie:

• verkeerde verwachtingen,
• littekenpijn,
• maar ook te vroege plaatsing (weinig slijtage),
• of als de slijtage in korte tijd ontstaan is, bijvoorbeeld na een ongeluk.

Ook kan het zijn dat er ondanks al het aanvullende onderzoek geen duidelijke oorzaak gevonden wordt, in die situatie zal een nieuwe operatie ook niet voorspelbaar goed helpen. Een anesthesist-pijnbestrijder, of specifieke manuele en/of fysiotherapie kan dan overwogen worden.

Als er wel een duidelijk oorzaak is gevonden kan er voor een vervanging van de prothese gekozen worden, in bijna alle gevallen wordt gekozen voor vervanging van alle prothese onderdelen. Het te verwachte resultaat is sterk afhankelijk van de gestelde diagnose. Mensen met loslating van de prothese bereiken over het algemeen het beste resultaat. Mensen met stijfheid bereik meestal het minste resultaat. Vaak gaat de functie en bewegelijkheid er wel op vooruit, maar is het effect op de pijnklachten moeilijk voorspelbaar. De andere oorzaken zitten qua te verwachte resultaat tussen deze twee groepen in. In het algemeen kan worden gesteld dat

1. Hoe duidelijker het probleem vooraf, hoe beter voorspelbaar het resultaat,
2. het effect op de functie van de knie is vaak groter en beter voorspelbaar dan het effect op de pijnklachten,
3. de knie zal niet perfect worden door een vervanging, maar een operatie kan het leven wel een stuk dragelijker maken.

Conclusie

Het zijn 4 simpele vragen die een indicatie geven. Maar voordat we overgaan tot vervanging, hebben we veel onderzocht en een goed gesprek gehad. Een gesprek waarin we alle voors en tegens en verwachtingen hebben besproken. 

* LROI 2014