Kraakbeen

Inleiding

Kraakbeen knie
Artrose is een vorm van slijtage van kraakbeen dat zich uitstrekt over vele jaren. Kraakbeen is de bekleding en het contactoppervlak van de uiteinden van een gewricht. Lang voordat de eerste symptomen opgemerkt worden, is dit slijtageproces van kraakbeen al een feit. Pijn treedt vaak pas op als een groot deel van het kraakbeen verdwenen is en de uiteinden van het gewricht slechts met kaal bot over elkaar glijden. Beschadiging van kraakbeen kan veroorzaakt worden door een plotselinge verdraaiing van het gewricht of door het voortijdig ontstaan van scheurtjes en verruwing van het kraakbeenoppervlak. Het tempo van de slijtage is bij patiënten zeer verschillend. Belangrijke factoren die bepalend zijn voor de voortgang van artrose zijn:
  • De leeftijd van de patiënt toen de artrose begon
  • Activiteit en gewicht van patiënt
  • Aanwezigheid van meniscus- en bandletsel
Kraakbeenletsels zijn soms moeilijk te behandelen, dit is ook niet altijd noodzakelijk, mede omdat patiënten in het begin nog geen klachten hebben.

Wat is kraakbeen en welke functie heeft het in een gewricht?
In de knie bestaan twee typen kraakbeen, meniscus- en gewrichtskraakbeen.
Meniscuskraakbeen is een schokabsorberend rubberachtig weefsel dat tussen de twee gewrichtsdelen, het boven- en onderbeen, in ligt.


Gewrichtskraakbeen is de bekleding van de uiteinden van de gewrichtsdelen. Normaal is dit een spiegelglad en veerkrachtig weefsel met een dikte van enkele millimeters. Samen met de gewrichtsvloeistof, een zeer dun laagje vloeistof op het kraakbeen, zorgt het kraakbeen ervoor dat beide gewrichtsuiteinden zonder wrijving moeiteloos decennia over elkaar glijden.

Gewrichtskraakbeen heeft geen bloedvoorziening dat een reparatieproces zou kunnen ondersteunen. In tegenstelling tot bijvoorbeeld de huid, dat zeer goed doorbloed is en wonden snel genezen, heeft kraakbeen nagenoeg geen herstelcapaciteit. Dus kraakbeenslijtage is een onomkeerbaar proces.

Wat is een kraakbeenletsel?
Een beschadiging van het gewrichtskraakbeen treedt vaak op bij een verdraaiing van of val op de knie, maar is ook onderdeel van het normale verouderingsproces. Een letsel van het meniscuskraakbeen kan tegelijkertijd optreden. Meestal raakt het gewrichtskraakbeen pas beschadigd als de banden van het gewricht niet meer in staat waren de krachten tijdens een verdraaiing op te vangen en zelf scheuren. In het bijzonder bij een verdraaiing met een gescheurde voorste kruisband worden ook beschadigingen van het gewrichtskraakbeen gezien. Kleine en soms ook grotere stukjes kraakbeen kunnen losraken en in het gewricht zweven. Deze losse kraakbeenfragmenten kunnen slotklachten, pijn en zwelling van de knie veroorzaken. Niet altijd is een forse verdraaiing van de knie noodzakelijk om kraakbeenschade te veroorzaken. Repeterende kleine misstapjes tijdens kunnen hetzelfde effect hebben als een groot letsel. Op deze manier neemt de slijtage van het kraakbeen geleidelijk toe.

De conditie van kraakbeen kan door orthopedisch chirurgen scherp geclassificeerd worden. Er zijn 5 stadia, van normaal kraakbeen (graad 0) tot afwezig kraakbeen (graad 4).

  • Graad 0: Dit is normaal kraakbeen
  • Graad 1: Het kraakbeen is zachter en daardoor minder veerkrachtig en minder in staat krachten op te vangen. Bij arthroscopie lijkt het kraakbeen een blaar te vormen.
  • Graad 2 en 3: Afhankelijk van het stadium is het kraakbeen gescheurd en bestaat het lokaal nog slechts uit flarden. Soms brokkelt het kraakbeen aan de randen van het defect af. Deze instabiele kraakbeenranden veroorzaken vaak klachten, zoals kraken, pijn, zwelling en slot- en doorzakklachten.
  • Graad 4: Nu is het kraakbeen compleet van het bot weggesleten. De gewrichtsuiteinden zijn geheel of gedeeltelijk kaal en veroorzaken pijn en beperkingen.

Diagnose

Klachten bij kraakbeen letsels van de knie
Verschillende klachten kunnen optreden bij beschadigingen van het kraakbeen van de knie. Het is niet altijd duidelijk welk deel van de klachten door kraakbeenschade, meniscusscheuren of bandletsel wordt veroorzaakt. De volgende klachten en afwijkingen zien we bij kraakbeenletsels:
  • Zwelling van de knie. Soms is dit het enige symptoom. Kleinere of grote losse fragmenten veroorzaken irritatie en daardoor zwelling in de knie. Sporten is vaak niet mogelijk als de knie gezwollen is
  • Pijn. Bij belasting, zoals bij een wandeling en traplopen, treedt pijn het eerst op.
  • Slotklachten. De losse kraakbeenstukjes kunnen tussen de gewrichtoppervlakken komen en kleine beschadigingen, krakende geluiden en slotklachten veroorzaken.
  • Kraken. Kraken van de knie treedt niet alleen bij beschadigd kraakbeen, maar ook bij normale knieën op. Het dus niet een typisch verschijnsel van kraakbeenslijtage!
Hoe kan kraakbeenschade worden vastgesteld?
Een knie met beschadiging van het kraakbeen is niet altijd afwijkend bij lichamelijk onderzoek. Soms is pijn het enige symptoom. Het diagnosticeren van kraakbeenletsels is daarom soms moeilijk.


Extra diagnostische middelen moeten vaak worden gebruikt om kraakbeenproblemen op te sporen. Een normale röntgenfoto laat pas bij een matige tot forse slijtage afwijkingen zien. Hiervoor moet de röntgenfoto in stand gemaakt worden, omdat een liggende foto soms geen duidelijkheid geeft over de exacte ernst van de slijtage. Losliggende botfragmenten kunnen echter goed op een normale röntgenfoto gezien worden. Los kraakbeen is op de normale röntgenfoto niet zichtbaar, omdat kraakbeen geen kalk bevat dat röntgenstralen tegenhoudt.

MRI-onderzoek is een moderne en tegenwoordig steeds meer toegepast onderzoek om het kraakbeen, meniscus en banden te beoordelen. Het kraakbeen van de knie kan met hoogwaardige MRI's redelijk goed beoordeeld worden. De mechanisch eigenschappen zijn in tegenstelling tot de dikte echter niet altijd goed te beoordelen. Ook kleinere lokale afwijkingen worden moeilijk opgemerkt.

Een arthroscopie (kijkoperatie) is tot nu toe de beste methode om kraakbeenletsels op te sporen en te beoordelen. Met kleine en dunne instrumenten en een optiek met camera kan de knie zeer goed gevisualiseerd worden. Een voordeel van de arthroscopie is tevens dat de kraakbeenafwijking meteen behandeld kan worden.

download.php?cs=eb343&id_token=aymur1110

Behandeling

Niet-operatieve behandeling
Meestal vergt een kraakbeenbeschadiging geen operatieve behandeling. Het geven van adviezen is meestal voldoende voor de patiënt om weer een goed belastbare knie te krijgen. Na verloop van tijd wordt de knie in een aantal gevallen ondanks enige kraakbeenschade weer rustig en pijnvrij.
De volgende maatregelen kunnen het spontane herstel bespoedigen:
  • Oefentherapie met verbeteren van de spierkracht, fietsen is een goede training
  • Tijdelijke vermindering van de belasting en activiteiten
  • Gewichtsvermindering
  • Schokabsorberende inlegzooltjes
  • Glucosamine preparaten
  • Hyaluronzuur of corticosteroideninjectie

Tijdelijk kan uw arts ontstekingsremmers voorschrijven om uw pijn en zwelling van de knie te bestrijden. Er bestaan geen geneesmiddelen die het herstel van kraakbeen bevorderen. Bij aanhouden van klachten bij een vermoeden op een kraakbeenletsel valt een arthroscopie te overwegen.

Operatieve behandeling
Sinds tientallen jaren worden er al operaties verricht voor kraakbeenschade in de knie. Meestal wordt het ruwe beschadigde kraakbeen ontdaan van haar losse flarden en glad gemaakt met een shaver. De laatste jaren worden er steeds meer methoden ontwikkeld die lokale kraakbeenletsels kunnen genezen. Veel wetenschappelijk onderzoek vindt hiernaar plaats en staat eigenlijk nog in de kinderschoenen.

De volgende factoren beïnvloeden de keuze van een behandeling:

  • De plaats van het kraakbeendefect
  • De grootte van het defect
  • Leeftijd en gewicht van patiënt
  • Het gewenste activiteitenniveau van patiënt
  • Motivatie van patiënt voor een behandeling
  • As-richting van de knie, O- of X-benen

De volgende operaties kunnen uitgevoerd worden

  • Nettoyage of schoonmaken
  • Microfracture of opboren
  • Botkraakbeentransplantatie
  • Kraakbeenkweekimplantatie
Nettoyage of schoonmaken
Deze behandeling kan arthroscopisch, met een kijkoperatie, worden uitgevoerd. Al meer dan 20 jaar wordt deze operatie met 75% kans op succes uitgevoerd. Het succes is mede afhneklijk van de ernst van de slijtage. Met een shaver wordt het oppervlak van het kraakbeen glad gemaakt door flarden en halflosse kraakbeenfragmenten te verwijderen. Deze shaver bestaat uit een buisje, met een roterende staaf erin. Aan het uiteinde van de shaver zit een soort scheerapparaatje met een heel klein werkoppervlak. De shaver kan via een kleine opening in de knie gebracht worden en zuigt alle losgemaakte flarden en losse stukjes kraakbeen meteen weg. Het effect van deze operatie is gunstiger als het defect kleiner is. Een half weggesleten redelijk glad oppervlak van het kraakbeen kan met deze procedure niet verbeterd worden. Door een gladder oppervlak van het kraakbeen te creëren verdwijnen klachten zoals pijn, zwelling en irritatie van de knie.


Microfracture of opboren
Met deze arthroscopische operatie wordt het onderliggende bot, waarvan het kraakbeen ernstig is beschadigd, behandeld zodat vanuit het bot nieuw littekenkraakbeen kan ontwikkelen. Met de microfracture-procedure (mini-breukjes), worden met een lang en dun dreveltje en een hamer mini-breukjes in het bot gemaakt. Hierdoor ontstaat er een bloedend botoppervlak van waaruit het nieuwe littekenkraakbeen zich vormt. We moeten dit kraakbeen als een poging van het lichaam zien het normale te vervangen. De mechanisch eigenschappen zijn echter niet zo goed als het normale kraakbeen. Het littekenkraakbeen kan echter vele jaren goede diensten in het gewricht doen. Behalve met de microfracture-methode kan het bot, in plaats van met een dreveltje, ook met dunne boortjes van ongeveer 2 mm opgeboord worden. Hierdoor ontstaat er een soort vergiet van het onderliggende bot, van waaruit het littekenkraakbeen wordt gevoed. Het bot is overigens nog stevig genoeg om de normale belasting op te vangen en herstelt weer volledig.

Botkraakbeentransplantatie
Een kraakbeendefect van de knie kan vervroegde slijtage geven. Reden om het defect met normaal op te vullen, zodat voor jaren slijtage voorkomen kan worden. Een nieuwe operatiemethode maakt gebruik van normaal kraakbeen in de knie. De plaats van het donortransplantaat bevindt zich in de knie op een plaats waar het kraakbeen niet belast wordt en gemist kan worden. Omdat kraakbeen niet goed te fixeren is het onderliggende bot wordt bij deze methode het kraakbeen met het onderliggende bot getransplanteerd.

Deze operatie kan het beste niet arthroscopisch worden gedaan, omdat de plaatsing van het transplantaat met veel zorg moet worden verricht. Met een stans in de vorm van een appelboor worden botkraakbeenplugjes verkregen. Nadat ter plaatse van het kraakbeendefect botplugjes met dezelfde diameter zijn verwijderd, worden de verkregen botkraakbeenplugjes, als transplantaat in de gaten van de verwijderde botplugjes ingeklemd.
Deze operatie kan alleen verricht worden als het kraakbeendefect niet groter is dan 20 mm en het stevige kraakbeenranden heeft. Bij versleten kraakbeen, met slechts nog een dunne laag rondom het kale bot, is deze methode niet geschikt. Meestal hebben te maken met een defect ten gevolge van een verdraaiing van de knie.

Kraakbeenkweekimplantatie
Deze behandeling van een kraakbeendefect is nog steeds experimenteel en wordt slechts in een aantal centra binnen Nederland verricht. Dat betekent dat de methode nog niet algemeen geaccepteerd is. Er moet nog veel studie met lange termijnresultaten naar deze, overigens kostbare, operatie worden gedaan.
Het concept is dat eigen kraakbeencellen door middel van een arthroscopie worden verkregen. Met dit kraakbeen worden in een laboratorium onder steriele omstandigheden nieuwe cellen en kraakbeenweefsel gekweekt. Dit gekweekte weefsel wordt na ongeveer 3 weken met een tweede operatie in het defecte deel van de knie ingebracht. Het getransplanteerde weefsel heeft minimaal twee jaar nodig om uit te rijpen tot volwassen weefsel.

Tibiakop osteotomie
Kraakbeenslijtage aan de binnenzijde van de knie (mediale arthrosis) geeft vaak toenemende pijnklachten. Deze slijtage kan het gevolg van een sportletsel zijn waarbij de meniscus en het kraakbeen beschadigd zijn geraakt. Ook kan bij O-benen, waarbij de afstand tussen beide knieën is vergroot, slijtage ontstaan. De kwaliteit van het kraakbeen kan echter ook spontaan verminderen, zonder dat daarbij een duidelijk aanwijsbare reden is vast te stellen.

Conservatieve maatregelen, zoals oefentherapie, fietsen, injecties, gedoseerde rust, medicatie en een brace kunnen verbetering geven. Als een patiënt met een O-been toch klachten houdt aan de binnenzijde van de knie (mediale arthrosis) kan een standverandering van het onderbeen overwogen worden.

Het doel van de operatie is het verminderen van de belasting op de binnenzijde van de knie door de beenstand te veranderen. Bij eentibiakop osteotomie wordt het bot van het onderbeen, vlak onder de knie, doorgenomen. Meestal wordt het doorgenomen bot opengesperd en vastgezet met een zeer stevig plaatje. Omdat na de corrigerende operatie de buitenzijde van het gewricht meer belast wordt, moet het kraakbeen van dit deel van de knie normaal zijn.
De eerste 6 weken na operatie moet het geopereerde been ontlast worden hiervoor is het gebruik van krukken noodzakelijk. Het totale herstel vergt ongeveer 4 maanden voordat de meeste activiteiten weer gedaan kunnen worden.

Wat zijn de resultaten en risico's na bovenstaande operaties?
Kraakbeen is een zeer kwetsbare structuur en kan moeilijk worden vervangen. Bovenstaande operaties kunnen de klachten van de patiënt wegnemen, maar garantie hierop is vooraf niet te geven. De studies naar deze methoden zijn niet uitgevoerd met controlegroepen, zodat het verkregen resultaat niet met zekerheid aan de operatie kan worden toegeschreven. Op korte termijn zijn de resultaten voor ongeveer 70 % goed. Lange termijn resultaten zijn nog bekend.
Complicaties van deze operaties kunnen zijn een infectie, stijfheid van de knie en een chronisch pijnlijke en beperkt belastbare knie
De beslissing om een van bovenstaande operaties uit te voeren moet vooraf goed met de behandelend orthopedisch chirurg worden doorgesproken. Het revalidatietraject vergt veel tijd en inspanning van de patiënt.

Na de behandeling

Nabehandeling van een hersteloperatie van een kraakbeendefect
De nabehandeling van een kraakbeenoperatie vergt veel tijd en inspanning van de patiënt. Het is daarom belangrijk van tevoren dit goed met uw orthopedisch chirurg te bespreken. De nabehandeling is sterk afhankelijk van de gekozen operatie.

Nettoyage of schoonmaken
Het herstel na deze operatie is het kortst en de patiënt kan gemiddeld op een hersteltijd van minimaal 6 tot 12 weken rekenen. Het gebruik van krukken kan de eerste weken zinvol zijn. Fietsen is tijdens de eerste fase na de operatie een goede training, waarbij de spieren goed geoefend worden en het kraakbeen onder gecontroleerde condities gelijkmatig belast wordt.

Microfracture of opboren
Het totale herstel na deze operatie duurt minimaal 3 tot 6 maanden. Krukken moeten zeker de eerste zes tot acht weken worden gebruikt, waarbij de knie niet volledig belast mag worden. Volledige belasting duurt zeker 4-6 maanden. Zwemmen en fietsen is een goede training en in het begin kan een dynamische slee waarbij de knie wordt bewogen een optie.

Botkraakbeentransplantatie
Na deze behandeling gelden dezelfde regels als na de microfracture-methode.

Kraakbeenkweekimplantatie
Het totale herstel van deze zeer nieuwe operatiemethode duurt minimaal 6 tot 12 maanden. De belasting mag opgevoerd worden afhankelijk van de grootte van het defect.